Surat Perjanjian Damai

SURAT PERJANJIAN DAMAI

Nomor : I/SPD/I/2013

______________________________

Pada hari ini Tanggal  ........  Bulan ........ Tahun ........ Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Alamat : ...................................................

Jenis kelamin : ...................................................

Umur : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

kewarganegaraan : ...................................................

Mewakili pihak korban yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Alamat : ...................................................

Jenis kelamin : ...................................................

Umur : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Kewarganegaraan : ...................................................

Mewakili  5 orang pemuda yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sebagaimana yang sudah diterangkan bahwa PIHAK PERTAMA merupakan perwakilan dari korban Pemukulan yang dalam hal ini disebabkan oleh 5 orang pemuda.

Bersama ini kedua belah pihak membuat kesepakatan berdamai dengan ketentuan sebagai berikut :

PIHAK KEDUA bersedia membayar uang sebesar Rp ............................ untuk digunakan sebagai biaya perawatan korban di Rumah Sakit

PIHAK KEDUA bersedia memberikan biaya kontrol untuk korban selama tiga kali jadwal kontrol di Rumah Sakit.

PIHAK KEDUA bersedia memberikan uang santunan  kepada PIHAK PERTAMA berjumlah Rp  ..........................

Atas kesepakatan ini, maka kedua belah pihak dianggap sudah berdamai, dan seterusnya PIHAK KEDUA dinyatakan bebas dari tuntutan apapun dari PIHAK PERTAMA maupun dari pihak-pihak lain yang berkaitan dengan permasalahan ini atas dasar surat kesepakatan yang sudah dibuat dan disepakati bersama.

Surat kesepakatan damai ini telah dibaca, dimengerti dan diterima oleh kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Situbondo, 14 Juni 2013

PIHAK PERTAMA                                                                     PIHAK KEDUA

t/tangan                                        materai                                            t/tangan

(Nama Pihak Pertama)                                                  (Nama Pihak Kedua )

Saksi atas perjanjian damai :

1. ............................

2. ............................

3. ............................

4. ............................